La oferta de consultorios al lado de farmacias se iguala a la de las unidades de medicina familiar de la Secretaría de Salud. Lo alarmante es que, a falta de regulación de estos establecimientos, los médicos prescriben medicamentos que los pacientes compran en estas farmacias. Y terminan por gastar más…
POR ARANTXA COLCHERO
México no puede presumir de tener un sistema de salud que garantice el acceso a servicios médicos oportunos y de calidad para toda la población. El sistema no ha sido homogéneo y privilegia a quienes tienen un empleo formal. Los empleados del sector privado son derechohabientes del IMSS y un conjunto de instituciones como el ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR cubre a quienes trabajan en diferentes sectores del gobierno. En el año 2000, más de la mitad de la población carecía de seguridad social, es decir, no tenían garantizado el acceso a servicios de salud públicos.
A pesar de los esfuerzos de la reforma en salud del 2004 por aumentar el financiamiento del sector salud y cubrir a la población sin seguridad social a través Seguro Popular, en 2015, 17% de la población seguía sin contar con algún tipo de aseguramiento[i]. Por otro lado, aunque la afiliación al Seguro Popular aumentó de 4.8 a 50 millones de personas entre 2004 y 2010, este crecimiento no se acompañó de un aumento en la cantidad de unidades de salud para atenderlos[ii]. Entre 2001 y 2018, prácticamente no aumentaron las unidades de medicina familiar de la Secretaría de Salud que atienden a afiliados del Seguro Popular.
Un estudio publicado recientemente muestra con más claridad los rezagos estructurales del sistema de salud en México2. A partir de las Encuestas Nacionales de Nutrición y Salud (ENSANUT) podemos saber qué proporción de la población tuvo un problema de salud y dónde se atendió. Para 2018, de la población que reportó tener un problema de salud en el último mes, menos de la mitad (41%), se atendió en servicios de salud públicos.
Sorprende que cerca de la mitad de la población que tenía algún tipo de derechohabiencia a servicios públicos como el IMSS o el ISSSTE o que estaba afiliada al Seguro Popular, se atendió, por ese problema de salud, en servicios de salud privados. Es decir, una proporción importante de la población que podía acceder a un centro de salud u hospital público, decidió atenderse en servicios privados. El estudio también muestra que los servicios públicos son más utilizados por las mujeres, la población con menores recursos y los derechohabientes de una institución pública.
Una parte de los servicios privados que usa la población lo componen los consultorios adyacentes a farmacias (CAF). Los CAF son consultorios que pertenecen a farmacias y se encuentran ubicados a un lado de estas. Estos consultorios han tenido un crecimiento enorme: entre 2001 y 2018 pasaron de 0.2 a 5.2 por 100,000 habitantes2. Iniciaron en cadenas de farmacias que vendían medicamentos genéricos y se expandieron con la regulación de antibióticos en 2010. Hoy la oferta de CAF se iguala a la de las unidades de medicina familiar de la Secretaría de Salud.
Un elemento importante de la decisión de atenderse en los CAF es la disponibilidad. En municipios dónde hay una mayor cantidad de CAF, la población utiliza menos los servicios públicos2. Esto significa que los CAF compiten con los servicios de salud públicos: si están cerca, la gente prefiere atenderse en estos servicios privados.
Otro elemento de la decisión de usar los CAF es que los tiempos de espera para se atendido son cortos y el costo de la consulta es bajo[iii]. El costo de la consulta en los CAF puede ir de 20 a 60 pesos, más los costos de los medicamentos que tengan que comprar. Ahí está el problema.
Estudios han mostrado que las personas que se atienden en los CAF, gastan más que aquellos que se atienden en clínicas de salud públicas3. Como los CAF no están regulados y los consultorios pertenecen a farmacias, podría existir una política interna de incentivos para que los médicos prescriban medicamentos que los pacientes, por conveniencia, compran en estas farmacias. En comparación con usuarios de servicios públicos, la población que se atiende en los CAF gasta más en medicamentos y tiene mayor probabilidad de recibir tres o más medicamentos en una consulta3.
La calidad de la atención en los CAF es dudosa. Además del problema de sobre-prescripción de medicamentos, los médicos que atienden la consulta tienen poca experiencia profesional, no todos tienen título profesional al ingreso, muy pocos son especialistas y más de la mitad no ha logrado entrar a una residencia médica[iv]. Las condiciones laborales de los médicos que trabajan en los CAF son inestables: no todos tienen un contrato formal o un salario base4.
México enfrenta problemas de salud muy serios y de muy alto costo por la elevada prevalencia de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión y cánceres. El sistema de salud no tiene la capacidad de responder a estos retos. Durante décadas, se han invertido pocos recursos en las clínicas y hospitales de salud y en la formación de médicos.
Por su parte, el sector privado no está regulado, su calidad es dudosa, particularmente la de los CAF y el uso de estos servicios privados representa costos injustificados para la población. El reto hoy es aún mayor frente a la epidemia de COVID-19 que por un lado ha tenido impactos negativos en la economía y por el otro ha requerido que los hospitales de salud públicos dediquen una parte importante de sus recursos a atender a pacientes contagiados. Esta inversión en COVID-19, puede estar implicando un deterioro en la salud de quiénes no han podido acudir a consulta o a un hospital por otros padecimientos o por servicios de prevención o diagnóstico.
Para lograr que México ofrezca cobertura universal de salud a su población, en particular a la población con menores recursos, se requiere un esfuerzo enorme. Acceso oportuno y de alta calidad, homogénea entre las diversas instituciones públicas, requiere al menos de tres elementos clave: una gran cantidad de recursos públicos para expandir y mejorar los servicios de salud y su calidad; programas de prevención novedosos e integrales que permitan evitar enfermedades crónicas o frenar su deterioro; y, voluntad política.
[i] Instituto Nacional de Estadística Geografía e Infomática. Información sobre derechohabientes afiliados a las instituciones del Sistema Nacional de Salud [Internet]. INEGI. 2020. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/temas/derechohabiencia/default.html#Informacion_general
[ii] Colchero MA. Gómez R. Figueroa JL. Rodriguez-Atristain A. Baustita-Arredondo S. Aumento en la oferta de consultorios adyacentes a farmacias y atención en servicios públicos en México entre 2012 y 2018. 2020. Salud Pública de México: 62: 851-858.
[iii] Pérez-Cuevas R, Doubova S V, Wirtz VJ, Servan-Mori E, Dreser A, Hernández-Ávila M. Effects of the expansion of doctors’ offices adjacent to private pharmacies in Mexico: secondary data analysis of a national survey. BMJ Open. 2014;4(5):e004669.
[iv] Díaz-Portillo SP, Idrovo ÁJ, Dreser A, Bonilla FR, Matías-Juan B, Wirtz VJ. Consultorios adyacentes a farmacias privadas en México: infraestructura y características del personal médico y su remuneración. Salud Publica Mex. 2015;57:320–8.
Arantxa, economista de la salud, trabaja como investigadora en la Dirección de Economía de la Salud del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Tiene doctorado por la Universidad de Johns Hopkins. Es investigadora nacional SIN II e Investigadora en Ciencias Médicas E por los Institutos Nacionales de Salud.
Su carrera académica se ha centrado en el análisis de la transición nutricional en países menos desarrollados. Estudia cómo el entorno alimentario ha contribuido en la epidemia de obesidad. Ha trabajado en el diseño y la evaluación de impacto de políticas fiscales para reducir el consumo de bebidas azucaradas y alimentos no básicos altos en densidad energética en México, así como en la evaluación de impacto de la regulación de etiquetado frontal en Chile. Con un equipo multidisciplinario ha desarrollado propuestas para aumentar los impuestos a tabaco, alcohol, bebidas azucaradas y alimentos no esenciales y estimar los potenciales efectos en consumo, empleo y recaudación. Otros temas de interés son el diseño y evaluación de intervenciones para reducir la carga del VIH/SIDA; estimación de la carga de enfermedad asociada con prácticas de lactancia materna sub-óptimas; y, recientemente, estudios sobre consumo excesivo de alcohol.
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