La Salud Pública en México usa todavía lobotomía y ‘electroshocks’
Especial
No es una película de terror: En el sistema de Salud Pública de México se siguen practicando los electroshocks y perforaciones cerebrales (lobotomía) para supuestamente corregir trastornos emocionales, en relación de tres mujeres por cada hombre.
La historiadora de la salud Nadia Menéndez hace un repaso de la lobotomía desde su primer antecedente, 5000 años A.C., y con ello documenta que en el tema, desde la ética y el dolor humano, no hay una real evolución.
POR NADIA MENÉNDEZ DI PARDO
El pasado de la psicocirugía parece tan controvertido como lejano. El primer cráneo con estigmas de trepanación se remonta al período neolítico. Esto es, cinco mil años antes de nuestra era; y si no conocemos las razones de esta intervención, sabemos que el paciente sobrevivió, como lo demuestra el proceso de curación ósea alrededor del orificio. Se encuentran rastros de tales intervenciones en todos los continentes: en Europa, Siberia, África del Norte, Abisinia, Melanesia, Nueva Zelanda y Perú.
No fue hasta mil años antes de nuestra era que se elaboraron los escritos de los primeros cirujanos de la Alta Antigüedad, que trepanaban para “dar paso al espíritu aprisionado en el cuerpo” y “aliviar el dolor, la melancolía o los demonios libres“. El propio Hipócrates fue el primero en exponer las indicaciones de la problemática y describió la instrumentación necesaria y el modus operandi a seguir. Galeno, médico griego de la escuela de gladiadores de Pérgamo, estableció los rudimentos de la neuroanatomía gracias a las “ventanas en el cuerpo” ofrecidas por las heridas de los combatientes. Su conocimiento anatómico lo llevaría a realizar numerosas operaciones audaces donde abordaría, en particular, la cirugía cerebral.
Por su parte, en 1170, Roger de Parma -un cirujano de Salerno- profesó que para tratar la melancolía uno debe liberar “humores dañinos” a través de una incisión cruzada en la parte superior de la cabeza; sin embargo, escritos similares son escasos y la Edad Media entregará principalmente testimonios pictóricos, siendo la más famosa de estas pinturas la de Hieronymus Bosch, La extracción de la piedra de la locura. El origen de esta práctica se refiere a la imaginación y el simbolismo de una época en la que la analogía jugaba un papel importante en la terapéutica.
Desde Hipócrates hasta finales del siglo XIX, la cirugía craneal tendría un progreso escaso y habrá que esperar hasta 1887 para que el británico Horsley, y luego el estadounidense Cushing, den lugar al nacimiento de la neurocirugía real.
La visión pasteuriana sentó las condiciones adecuadas para ello, al permitir la apertura de la meninge con un menor riesgo de infección postoperatoria. El trabajo de Paul Broca y Carl Wernicke, así como la acumulación de observaciones clínicas de lesiones cerebrales traumáticas e informes de autopsias, aclararán las funciones de la corteza cerebral, estableciendo un vínculo indiscutible entre ciertas lesiones cerebrales y los cambios de comportamiento.
No obstante, el consenso es que el precursor de la psicocirugía moderna es probablemente el alienista Gottlieb Burckhardt en el hospicio Préfargier en Suiza quien, sin ser cirujano, atacaría el cerebro humano para “erradicar el mal” y así actuar directamente sobre los trastornos mentales con el objetivo declarado de ” transformar a los dementes agitados en dementes tranquilos”. En 1891 publicó las observaciones de sus pacientes operados por psicosis. Se basó en algunos conocimientos fisiológicos de su tiempo, que mostraban que algunos pacientes con alucinaciones auditivas severas poseían lóbulos temporales agrandados. Con base en ello, decidió desconectar el centro disruptivo extirpando, usando una cureta, unos diez gramos de esta corteza. Los resultados fueron desastrosos y criticados por sus colegas.
Sin menoscabo de lo anterior, la historia de la psicocirugía no comenzó realmente sino hasta 1935 con Egas Moniz. Este neurólogo portugués fue una personalidad ecléctica destacada: Su trabajo en angiografía cerebral le valió, ya en 1927, reconocimiento unánime. Basándose en nuevos trabajos sobre los lóbulos prefrontales, en particular el del neurocientífico estadounidense Fulton, Moniz plantea la hipótesis de que “los trastornos mentales deben estar relacionados con la formación de grupos celulo-conectivos más o menos fijos […] Para curar a estos pacientes es necesario destruir los arreglos de conexiones que deben existir a nivel de los lóbulos frontales”. Con base en esta premisa, Moniz desarrolló el llamado procedimiento de “leucotomía frontal“, que consiste en desconectar parte de los lóbulos prefrontales del resto del cerebro utilizando un lápiz óptico, después de hacer dos agujeros de broca. La primera operación se llevó a cabo el 12 de noviembre de 1935, en una mujer que sufría de melancolía y delirio paranoide.
Dos meses después, según un joven psiquiatra que la examinó, “la paciente estaba muy tranquila, bien orientada, ligeramente triste y ya no presentaba ninguna idea patológica”. Sin embargo, nunca salió del hospital. Durante los siguientes cuatro meses siguieron unas veinte operaciones. Moniz comunicó todos sus resultados el 5 de marzo de 1936, en un lapso de menos de cuatro meses, a los miembros de la Sociedad Neurológica de París: “sin muerte, sin agravamiento; el 35% de los pacientes curados, el 35% tienen una mejoría clínica y el 30% no tienen resultado”. Su artículo fue recibido con cierto escepticismo. Sin embargo, en un país con una fuerte corriente freudiana, sus obras -que podían ser criticadas, tanto metodológica como éticamente- no provocaron la desaprobación general que podrían haber merecido. No obstante, en Europa, solo los italianos mostraron genuino interés en este trabajo, mientras que al otro lado del Atlántico estos resultados llamaron la atención, en particular, de un neuropsiquiatra de la Universidad de Washington, el doctor Walter Freeman.
En los Estados Unidos, el hacinamiento de asilo, con más de cuatrocientos mil pacientes internados en 1937, proporcionó un terreno fértil para el desarrollo de esta técnica. En ese momento, los únicos tratamientos ofrecidos a los pacientes psicóticos seguían siendo el internamiento y las “terapias de choque“: cura de Sakel, electroshock y terapias contra la malaria.
El profesor Elliot Valenstein ha indicado que “La ausencia de un agente neuro-farmacológico eficaz, el hacinamiento en los asilos, y el alto costo financiero y social de las patologías psiquiátricas prevalecientes contribuyeron a crear una cálida bienvenida a la lobotomía frontal” en los Estados Unidos. Así, la lobotomía se extenderá en América del Norte hasta alcanzar casi veinte mil intervenciones en junio de 1951.
Ante este creciente número de pacientes, Freeman simplificará la técnica para hacerla factible de forma ambulatoria. Usando un picahielos, después de levantar el párpado superior, perforará el techo de la órbita y cortará la base de los lóbulos frontales. Entrenó a muchos psiquiatras en esta técnica, cruzando los Estados Unidos a bordo de su “lobotomóvil”. Este gesto, fácil y rápido, le permitirá encadenar hasta quince intervenciones por mañana. A pesar de un alto número de complicaciones hemorrágicas o infecciosas, la leucotomía transorbital fue un éxito con sus colegas neuropsiquiatras, y fue inicialmente aplaudida por los medios de comunicación de la época.
No obstante, en paralelo con esta intervención burda y decadente, se desarrollaron técnicas mucho más selectivas para indicaciones restringidas como la neurosis obsesiva o la melancolía. Estos gestos focales permitieron mejoras clínicas hasta el punto de que la Academia de Estocolmo concedió, en 1949, el Premio Nobel a Egas Moniz por “el descubrimiento de la leucotomía en el tratamiento de ciertas psicosis”. Ello hace patente un balance mixto porque, el mismo año, el director del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York se preguntó “¿debería considerarse un tratamiento el calmar a un paciente? ¿No es el propósito de todo esto, sobre todo, hacer más cómodo y silencioso el trabajo de los cuidadores? Cada vez me preocupa más la cantidad de zombis que generan estas intervenciones”.
Pero es a un médico mexicano, Mark Falcón, a quien se le debe la primera presentación de una serie de casos atendidos mediante lobotomía, en el Congreso de médicos y neurólogos alienistas francófonos, en julio de 1946; Falcon tuvo cuidado de no referirse a la lobotomía como “una cura”. Sin embargo, según él, “se había observado un hecho: [era] un cambio indiscutible en la psique del operado”. Además, explicó a los franceses la institucionalización de la lobotomía en el mundo, especificando que “la intervención [había] sido realizada en los Estados Unidos de América a muy gran escala; se ha consolidado y alcanzado gran popularidad”. Los argumentos presentados por Moniz diez años antes surgieron de nuevo, enfrentando a los psiquiatras franceses con un hecho consumado: esta operación ahora se practicaba en todo el mundo, especialmente -como se mencionó- en los Estados Unidos, donde sus resultados fueron numerosos “y, por lo tanto, indiscutibles”.
Cinco años más tarde, el descubrimiento del primer neuroléptico, la clorpromazina, finalmente proporcionaría una alternativa a la leucotomía y conllevaría su declive. Mientras crecían las esperanzas asociadas al progreso de la neurofarmacología, la opinión pública, al mismo tiempo, tomó conciencia de los excesos de la psicocirugía.
Ello se hizo patente, por ejemplo, en la adaptación cinematográfica de una obra de teatro de Tennessee Williams, De repente, el verano pasado, donde uno de los personajes persuade a un cirujano para que realice una lobotomía a su sobrina con la intención de que no pueda revelar un terrible secreto; y luego, en 1962, en el cuento de Ken Kesey, One Flew Over the Cuckoo’s Nest, que fue un gran éxito. En dicha obra, el novelista relata los reveses de un hombre rebelde y sensible, encerrado injustamente en una institución psiquiátrica. El héroe turbulento se hará dócil y desencarnado por electroshock y lobotomía. La adaptación cinematográfica se convirtió –a su vez— en un éxito mundial.
Al pasar de los años, sin embargo, las técnicas de estimulación del tejido cerebral para propósitos psiquiátricos han seguido avanzando; así, en 1987, el neurocirujano Alim-Louis Benabid y su equipo en Grenoble desarrollaron la estimulación cerebral profunda en el tratamiento de ciertas formas de temblores. El procedimiento consiste en implantar electrodos cerebrales en ciertas zonas del cerebro con el fin de bloquear la actividad anormal en la región. Hoy en día esta estimulación de los núcleos subtalámicos se ha utilizado, de forma rutinaria en casi cien mil pacientes que sufrían de Parkinson, al final de la llamada “luna de miel” terapéutica, cuando los fármacos dopaminérgicos pierden su eficacidad. Esta técnica tiene la ventaja de ser reversible y ajustable.
Asimismo, en 1999, en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo grave, un equipo belga adoptó una técnica orientada a replicar los efectos de la capsulotomía, consistente en la lesión del brazo anterior de la cápsula interna, para –en su lugar— estimularla eléctricamente. La estimulación de alta frecuencia de esta región, que conecta la corteza prefrontal con el tálamo, proporcionó -efectivamente- resultados clínicos equivalentes a los de la capsulotomía.
En Francia, en 2002, a la luz de estas observaciones, y dada la naturaleza reversible de esta estimulación, el Comité Nacional Consultivo de Ética dio luz verde al lanzamiento de la investigación clínica para el tratamiento de infecciones psiquiátricas mediante estimulación cerebral profunda. En ese sentido, los protocolos de investigación se multiplican para estudiar los efectos de la estimulación cerebral profunda en muchas regiones anatómicas, ya sea en pacientes que sufren de trastorno obsesivo-compulsivo, depresión, síndrome de Tourette, o incluso en indicaciones más controvertidas como ciertas formas de anorexia nerviosa, autismo, adicción o trastorno agresivo.
En el caso de México, actualmente, las intervenciones de lobotomía están relacionadas con la técnica de la neurocirugía estereotáxica; la misma que se usa para la extirpación de tumores cerebrales.
En nuestro país la realización de dichas intervenciones requiere del consentimiento previo, libre e informado, del paciente en cuestión, lo que conlleva sus propias problemáticas. Aquí no se puede tener garantía del consentimiento real (no sólo en la forma de una firma) porque no existen mecanismos para saber de cierto si éste se dio de facto, o no; ni si un Comité de Ética intervino en la toma de decisiones. Lo anterior, porque los expedientes son confidenciales y la información estadística de salud no contiene ese nivel de desglose; simplemente se da por sentado que el consentimiento se emitió y no se registra ni explica el proceso asociado al mismo.
Sin embargo, aun existiendo evidencia de consentimiento formal, el mismo -en situaciones de internamiento psiquiátrico- ha sido sujeto de numerosos cuestionamientos. Ello obedece a que en esas circunstancias el control sobre la persona es absoluto y en muchas ocasiones el dominio sobre ella aumenta en virtud de la restricción a la capacidad jurídica y diversas cuestiones que involucran, entre otras, una reducida comprensión de los derechos por parte de la persona o falta de información accesible al respecto, por lo que no es posible hablar de “consentimiento” en condiciones idóneas. De hecho, considerando que se suele tratar de situaciones de hospitalización que involucran vulnerabilidades diversas, tales como el control sobre el cuerpo y la desigualdad de poder, las mismas pueden inhibir la voluntad del paciente para negarse u oponer resistencia física ante la exigencia del consentimiento y la perspectiva de la intervención.
Al respecto, de acuerdo con Alejandra Donají Núñez (Nexos, 2019), en el sistema de salud pública de México -en hospitales del IMSS, del ISSSTE y de la Secretaría de Salud- se realizan electroshocks, al tiempo que el IMSS y el ISSSTE realizan lobotomías. De acuerdo con la autora, el 60% de estas intervenciones son realizadas a mujeres y, en ciertos hospitales, la razón de intervenciones a mujeres versus hombres ha llegado a ser de hasta 3 a 1.
En vista de lo anterior -y a pesar de la escasez de datos- existen elementos que permiten suponer que algunos de los diagnósticos (que constituyen el sustento de la supuesta “finalidad terapéutica”), corresponden a sesgos de género y discapacidad, pues en nuestro país estos incluyen depresión mayor, anorexia y bulimia.
Al respecto, es destacable no solo el hecho de que dichas técnicas no han sido erradicadas en México sino que, por el contrario, han sido sujeto de apoyo institucional explícito.
Como lo indica María del Carmen Suárez Alcántara (enpoli.com.mx), un ejemplo al respecto se remite a septiembre de 2011 cuando, en la gaceta del senado número LXI/3PPO-262/31603, el entonces senador Guillermo Tamborrel Suárez, del Grupo Parlamentario del Partido Acción Nacional (PAN), expresó su reconocimiento al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) por su compromiso y éxito en el combate a los trastornos de la conducta alimentaria de la siguiente manera:
“El Estado Mexicano ha mostrado su compromiso tanto en la prevención como tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, particularmente, de la anorexia. Prueba de ello, es la operación denominada “leucotomía límbica”, mejor conocida como “lobotomía prefrontal”, que elimina la fobia que tiene el paciente a comer, la cual, hasta ahora, se realiza sólo en el Centro Médico Nacional, 20 de noviembre, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), de manera gratuita a los derechohabientes de tal Instituto.” Asimismo, Tamborrel añadió que a “través de la “leucotomía límbica” se elimina del cerebro de los pacientes con anorexia, la obsesión por mantenerse, así como la imagen de un cuerpo obeso.”
En este contexto es destacable el hecho de que este tipo de intervención quirúrgica fue prohibida en 1967 por su invasividad, ya que modifica la integridad de la persona y puede atentar contra su dignidad y hasta contra su propia vida. En ese sentido, el reconocimiento del Senado al ISSSTE no sólo omitió e ignoró esta información, sino que consideró que dicha operación constituye la panacea para solucionar cualquier tipo de trastorno alimenticio.
En este orden de ideas, vale la pena hacer una reflexión final: como lo señala Suárez Alcántara, la evidencia parece sugerir que la salud pública concibe la salud de la persona como una mercancía de lujo y de lucro. En consecuencia, tratamientos ineficaces y muchas veces contraproducentes, tienen como población objetivo grupos o estratos marginales, en virtud de que dichas poblaciones -por sus condiciones económicas- raramente mostrarán algún tipo de resistencia, no sólo ante el saber médico hegemónico sino ante tratamientos inhumanos, pues el dolor y la desesperación, aunados a las pocas o nulas posibilidades económicas para buscar alternativas, hacen que éstas se resignen ante cualquier propuesta médica de la institución pública; después de todo, el objetivo central de dicha institución debería ser el bienestar y la salud del paciente aunque, en los hechos -como se ha mencionado-, esto no necesariamente se cumpla.
Finalmente vale la pena indicar que la prevalencia -y preferencia- por estos tratamientos es reflejo de un enfoque que centra el problema en la persona y hace caso omiso del contexto socio-cultural del sujeto; con ello se ignoran además las relaciones de poder y dominación que involucran dichos diagnósticos, y que justifican estos tratamientos.
Es así que, como lo menciona Alejandra Donají Núñez (2019), si concedemos las múltiples violencias que se esconden detrás de las prácticas en comento, habremos de gritar un cuestionamiento sin tregua a los marcos -legales, sociales y éticos – que permiten que éstas se realicen.
