Volver a casa a las seis
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La hospitalización parcial nació como una alternativa al encierro psiquiátrico y hoy plantea un desafío mayor: atender a las personas en la comunidad sin trasladar a las familias el peso que corresponde al sistema de salud.
POR NADIA MENÉNDEZ DI PARDO
«El cuerpo es una casa de muchas ventanas» (Robert Louis Stevenson, Crabbed Age and Youth, 1878)
Un hombre de treinta y ocho años sale de un hospital psiquiátrico a las seis de la tarde, toma el metro y llega a cenar con su madre. No ha sido dado de alta. A la mañana siguiente regresará para continuar su tratamiento. Ese ir y venir tiene un nombre: hospitalización parcial. La modalidad surgió, en un principio, como respuesta a problemas muy concretos de capacidad hospitalaria y, con el tiempo, adquirió un sentido terapéutico más amplio: ofrecer atención intensiva sin separar por completo a la persona de su vida cotidiana.
Esta escena es una recreación y no corresponde a una persona identificada. Se basa en el perfil de los usuarios estudiados en el Hospital Parcial de Día del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez: en esa muestra, la edad promedio ronda los treinta y ocho años, cuatro de cada cinco usuarios son hombres, la mayoría vive con su familia de origen y, en más del ochenta por ciento de los casos, el cuidador primario es el padre o la madre (Gómez de la Cruz, 2013).
La hospitalización parcial ocupa un espacio intermedio entre la atención ambulatoria y el internamiento continuo. Durante una parte del día o de la semana, la persona acude a una unidad de salud mental para recibir atención psiquiátrica, psicoterapia, rehabilitación y otras intervenciones acordes con su plan terapéutico; al concluir la jornada, regresa a su domicilio. En México, la regulación ha reconocido distintas modalidades de atención parcial, entre ellas las de día, tarde, noche y fin de semana (Secretaría de Salud, 2015).
El hospital de día es, por tanto, una modalidad de hospitalización parcial, no su sinónimo. La palabra «parcial» alude al tiempo de permanencia en la institución, no a la intensidad ni a la calidad del tratamiento.
Los primeros antecedentes del hospital de día estuvieron ligados a una dificultad material. En Moscú, durante la década de 1930, la falta de camas llevó a organizar programas en los que algunos pacientes permanecían en el establecimiento durante el día, recibían tratamiento y terapia laboral y regresaban por la noche a sus hogares.
La experiencia asociada con Dzagharov, iniciada a mediados de esa década, suele citarse entre los antecedentes tempranos de la semiinternación psiquiátrica (Alazraqui, 2017; Gómez de la Cruz, 2013). Después de la Segunda Guerra Mundial, la idea adquirió mayor desarrollo institucional. Donald Ewen Cameron puso en marcha en 1946 un programa de atención diurna en el Allan Memorial Institute de Montreal y, al año siguiente, publicó The Day Hospital: An Experimental Form of Hospitalization for Psychiatric Patients (Cameron, 1947; Goldman y Arvanitakis, 1981).
El modelo permitía combinar un tratamiento hospitalario intensivo con la permanencia cotidiana en el hogar. En Gran Bretaña, Joshua Bierer desarrolló en Londres un hospital de día que funcionaba desde 1948 y posteriormente sistematizó su experiencia en The Day Hospital, publicado en 1951. Bierer consideraba que entre la consulta ambulatoria periódica y el internamiento completo existía un espacio terapéutico que debía ser atendido (Bierer, 1951).
Durante las décadas de 1950 y 1960, el modelo se extendió a otras instituciones. En Estados Unidos surgieron programas semejantes en centros como Yale y la Menninger Clinic, mientras la Community Mental Health Centers Act de 1963 favoreció la expansión de servicios comunitarios y de hospitalización parcial. Este proceso coincidió con una crítica creciente a la institución psiquiátrica total, analizada por Erving Goffman, y con cuestionamientos posteriores al modelo manicomial, entre ellos los impulsados por Franco Basaglia en Italia. En ese contexto, el hospital de día formó parte del tránsito hacia una atención de salud mental menos centrada en el encierro y más vinculada con la comunidad (Goffman, 1961; Stagnaro, 2012; Alazraqui, 2017).
México incorporó y adaptó un modelo que ya contaba con antecedentes de otros países. Uno de los testimonios documentales más tempranos es el trabajo del psiquiatra Guido Belsasso, publicado en 1966 con el título Hospitalización parcial en psiquiatría. Reporte preliminar del primer Hospital de Día en México (Belsasso, 1966). La experiencia se desarrolló en el Instituto Nacional de Neurología, inaugurado dos años antes, donde convergían neurología, neurocirugía y psiquiatría.
El 9 de mayo de 1967 fue inaugurado el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez como parte de la reorganización institucional conocida como Operación Castañeda, proceso que sustituyó progresivamente al Manicomio General de La Castañeda, clausurado en 1968. Desde sus primeros años, el nuevo hospital contó con un hospital de día preparado para atender alrededor de cien pacientes diarios (Garciadiego Madrid, 1967).
A comienzos de la década de 1980, la modalidad todavía se presentaba en México como una alternativa relativamente novedosa dentro de la atención psiquiátrica (Del Río Lugo y Verduzco Álvarez-Icaza, 1982). Las fuentes no coinciden en una fecha única. Aunque el hospital de día estuvo previsto desde el diseño del Fray Bernardino, la historia interna del establecimiento sitúa en 1979 la constitución formal de su servicio de Hospital Parcial de Día (Gómez de la Cruz, 2013).
Contemplar un recurso y consolidarlo no fueron, en este caso, el mismo momento. En México, el hospital de día se desarrolló inicialmente dentro de la propia estructura hospitalaria. Sus objetivos incluían abreviar la hospitalización continua, facilitar la reintegración de las personas recién egresadas y trabajar con las familias. En 1996, el servicio del Fray Bernardino se reorganizó por niveles y consolidó equipos interdisciplinarios, con una atención relevante a personas con esquizofrenia (Gómez de la Cruz, 2013).
Una jornada puede incluir valoración psiquiátrica, seguimiento farmacológico, psicoterapia individual y grupal, terapia ocupacional, entrenamiento en habilidades sociales, psicoeducación, talleres e intervención con familiares. Su rasgo distintivo es que la vida cotidiana no queda suspendida por completo: la persona vuelve a su entorno y las dificultades que aparecen allí pueden incorporarse al trabajo terapéutico del día siguiente.
El marco jurídico mexicano cambió de manera importante en 2022. La reforma a la Ley General de Salud en materia de salud mental y adicciones estableció como prioridad una atención basada en derechos humanos, favoreció los servicios comunitarios y dispuso que el internamiento se utilice como último recurso terapéutico. También orientó la transformación gradual de los hospitales psiquiátricos monoespecializados hacia servicios ambulatorios o integrados en hospitales generales (DOF, 2022).
La reforma no convierte al hospital parcial en una obligación específica, pero sí fortalece un horizonte de atención menos segregador y más cercano a la comunidad.
Un informe de Documenta publicado en 2024 indicó que, de acuerdo con solicitudes de información realizadas en 2023, en México existían 33 hospitales psiquiátricos. El monitoreo también mostró internamientos prolongados y obstáculos para construir rutas efectivas de egreso y atención comunitaria (Documenta, 2024). Por eso, la transformación institucional no puede evaluarse únicamente por el número de camas que se reduzcan, sino por la capacidad real de crear alternativas de atención y redes de apoyo.
Un estudio realizado con treinta usuarios del Hospital Parcial de Día del Fray Bernardino no encontró cambios estadísticamente significativos en la calidad de vida global entre el ingreso y los seis meses de seguimiento, aunque sí identificó mejorías en dimensiones como aislamiento, relaciones familiares, tiempo libre, vida cotidiana y redes sociales (Gómez de la Cruz, 2013).
Uno de los efectos centrales de la hospitalización parcial es que redistribuye el cuidado entre la institución, la persona usuaria y su entorno. Durante las horas en que el paciente permanece fuera del hospital, una parte importante del acompañamiento recae en la familia.
Desde la década de 1970, la literatura especializada ha mostrado que ciertas características del clima familiar —las críticas, la hostilidad y la sobreimplicación emocional, es decir, la sobreprotección o la respuesta emocional excesiva— se relacionan con el riesgo de recaída en personas con esquizofrenia (Brown, Birley y Wing, 1972; Vaughn y Leff, 1976). Estos hallazgos contribuyeron a incorporar grupos psicoeducativos e intervenciones dirigidas a familiares.
En la experiencia revisada por Gómez de la Cruz, la participación familiar se asoció con beneficios clínicos y sociales, entre ellos una reducción de recaídas y hospitalizaciones y una mejor adaptación cotidiana (Gómez de la Cruz, 2013). Sin embargo, el apoyo familiar no puede darse por sentado.
Muchos programas de hospitalización parcial requieren una red que permita a la persona permanecer fuera de la institución durante parte del día. Quienes viven en condiciones de abandono, aislamiento o ruptura familiar pueden tener mayores dificultades para acceder a esta alternativa. Parece una paradoja, ya que un dispositivo diseñado para disminuir la institucionalización puede resultar menos accesible precisamente para quienes cuentan con menos recursos sociales.
También debe considerarse la carga de cuidados. En la muestra analizada por Gómez de la Cruz, el 86 por ciento de los cuidadores primarios era la madre o el padre, el 60 por ciento de los usuarios no trabajaba y más de nueve de cada diez eran solteros (Gómez de la Cruz, 2013). Detrás de esas cifras existe un trabajo cotidiano, con frecuencia no remunerado y prolongado, que suele quedar fuera de los cálculos institucionales sobre costos y resultados.
A esto se añade la complejidad del vínculo familiar. Goffman señaló que los allegados pueden participar tanto en el sostenimiento cotidiano de la persona como en los procesos que conducen al internamiento (Goffman, 1961). Por ello, trabajar con la familia exige reconocer conflictos, límites, capacidades y necesidades concretas de quienes cuidan, en lugar de imaginarla como una red de apoyo homogénea o siempre disponible.
La reforma de 2022 representa un cambio normativo relevante, pero su alcance dependerá de la infraestructura que la acompañe. Reducir la hospitalización prolongada sin ampliar al mismo tiempo los hospitales parciales, los centros comunitarios y los apoyos a las familias puede trasladar el peso del cuidado fuera de la institución sin garantizar una atención adecuada.
La desinstitucionalización no consiste solamente en cerrar camas: exige construir una red capaz de sostener a las personas en la comunidad. La historia mexicana no muestra el reemplazo simple de un modelo por otro, sino décadas de coexistencia entre hospitales psiquiátricos, consulta externa, hospitales de día y establecimientos de larga estancia.
La aportación más significativa de la hospitalización parcial ha sido demostrar que una persona con un trastorno mental grave puede recibir atención intensiva sin permanecer necesariamente separada de su entorno social durante las veinticuatro horas del día.
Sesenta años después del trabajo de Belsasso, la pregunta ya no es únicamente si el modelo funciona, sino bajo qué condiciones, para quiénes y con qué apoyos puede hacerlo de manera justa y sostenible. El desafío en la actualidad consiste en que la atención comunitaria no convierta a la familia en sustituto del sistema de salud, sino en un actor acompañado por servicios públicos suficientes, profesionales y continuos.
